【护理病历书写范文模板】在临床护理工作中，护理病历的书写是记录患者病情变化、护理措施及效果的重要依据。规范、准确、完整的护理病历不仅有助于提高护理质量，还能为医疗团队提供可靠的参考信息。以下是对“护理病历书写范文模板”的总结与示例展示。
一、护理病历书写的基本原则
1. 真实性：记录内容必须真实反映患者的实际情况。
2. 及时性：护理操作和病情变化应第一时间记录。
3. 准确性：使用专业术语，避免模糊表述。
4. 完整性：包括患者基本信息、主诉、护理评估、护理诊断、护理措施、护理效果等。
5. 逻辑性：内容条理清晰，层次分明，便于查阅与分析。
二、护理病历书写格式（范文模板）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 65岁 |
| 住院号 | 2024090101 |
| 科室 | 内科 |
| 入院时间 | 2024年9月1日 |
| 主诉 | 咳嗽、咳痰伴发热3天 |
| 护理评估 | 精神状态：清醒；生命体征：T 38.5℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg；皮肤黏膜：无黄染；呼吸系统：双肺可闻及湿啰音；循环系统：心律齐，无杂音；神经系统：无异常。 |
| 护理诊断 | 1. 体温过高 2. 清理呼吸道无效 3. 活动无耐力 |
| 护理措施 | 1. 监测体温，每小时测量一次 2. 鼓励患者多饮水，协助排痰 3. 协助患者进行床上活动，逐步增加活动量 |
| 护理效果 | 1. 体温下降至37.8℃ 2. 咳嗽减轻，痰液较前易排出 3. 患者能自行完成部分活动 |
| 护理问题 | 1. 体温未完全恢复正常 2. 患者仍存在一定程度的乏力 |
| 护理计划 | 1. 继续监测体温变化 2. 加强营养支持，改善体力 3. 心理疏导，缓解焦虑情绪 |
三、注意事项
- 护理病历应由具备资质的护士书写并签名。
- 记录应使用黑色签字笔或医院指定的电子系统。
- 对于特殊病例或重大病情变化，需详细记录并注明时间、地点、执行人员。
- 护理记录应与其他医疗记录保持一致，避免矛盾。
四、结语
护理病历不仅是护理工作的书面体现，更是医疗质量控制的重要组成部分。通过规范的书写流程与科学的内容安排，能够有效提升护理工作的专业性和系统性。护理人员应不断学习和掌握相关知识，确保病历书写的质量和效率。
