【妇科门诊病历书写范文】在临床工作中，规范、准确地书写妇科门诊病历是医生进行诊断、治疗和医疗管理的重要依据。一份完整的妇科门诊病历不仅能够反映患者的病情变化，还能为后续的诊疗提供参考。以下是根据实际工作整理出的妇科门诊病历书写范文，内容以加表格的形式呈现，便于理解与应用。
一、病历书写要点总结
1. 基本信息完整：包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、就诊时间等。
2. 主诉明确：患者本次就诊的主要症状及持续时间。
3. 现病史清晰：详细描述当前疾病的起始、发展、伴随症状及既往处理情况。
4. 既往史、个人史、月经史、婚育史：需简明扼要地记录相关病史及生活习惯。
5. 体格检查全面：包括一般情况、腹部检查、妇科检查等。
6. 辅助检查结果：如B超、宫颈涂片、血常规等。
7. 初步诊断与处理意见：根据病史和检查结果作出初步判断，并提出下一步处理建议。
二、妇科门诊病历书写范文（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某某 |
| 性别 | 女 |
| 年龄 | 32岁 |
| 职业 | 教师 |
| 婚姻状况 | 已婚 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 月经紊乱伴下腹痛3个月，加重1周 |
| 现病史 | 患者自述近3个月来月经周期不规律，经期延长，经量时多时少，伴有下腹隐痛，尤其在经期前后明显。1周前症状加重，出现腰酸、乏力，无发热、恶心、呕吐。曾自行服用止痛药，效果不佳。 |
| 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。 |
| 个人史 | 吸烟史5年，每日约10支；无酗酒史。 |
| 月经史 | 初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，量中等。末次月经2025年3月10日。 |
| 婚育史 | 2018年结婚，孕1产1，剖宫产，产后恢复良好。 |
| 体格检查 | 体温36.5℃，脉搏78次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可。腹部软，无压痛、反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫前位，大小正常，活动度好，双侧附件未触及异常包块。 |
| 辅助检查 | B超提示子宫内膜增厚，卵巢未见明显异常；宫颈细胞学检查（TCT）示炎症改变。 |
| 初步诊断 | 功能性子宫出血待排，慢性宫颈炎 |
| 处理意见 | 1. 建议进一步做激素六项检查； 2. 宫颈HPV检测； 3. 对症给予黄体酮口服； 4. 必要时行宫腔镜检查； 5. 随访观察，必要时转诊至妇科专科。 |
三、注意事项
- 病历书写应客观、真实、及时，避免主观臆断；
- 使用医学术语准确，语言简洁明了；
- 保护患者隐私，信息保密；
- 每次复诊应有相应记录，形成完整病程记录。
通过规范的妇科门诊病历书写，有助于提高诊疗质量，减少误诊漏诊风险，同时为医疗纠纷的预防提供有力依据。希望本文能为基层医生或医学生提供参考与帮助。
